Paul R. McHugh 1 de noviembre de 2004
Cuando la práctica de la cirugía de cambio de sexo surgió a principios de la década de 1970, solía recordarles a los psiquiatras que la defendían que, con otros pacientes, en particular alcohólicos, citaban la Oración de la Serenidad: «Dios, dame la serenidad para aceptar las cosas que no puedo cambiar, el valor para cambiar las que sí puedo y la sabiduría para reconocer la diferencia». ¿De dónde sacaron la idea de que nuestra identidad sexual («género» era el término que preferían) como hombres o mujeres entraba en la categoría de cosas que se podían cambiar?
Su respuesta habitual era mostrarme a sus pacientes. Los hombres (y hasta hace poco todos eran hombres) con quienes hablaba antes de su cirugía me decían que sus cuerpos e identidades sexuales estaban en conflicto. Aquellas que conocí después de la cirugía me decían que la cirugía y los tratamientos hormonales que las habían convertido en "mujeres" también las habían hecho felices y satisfechas. Sin embargo, ninguno de estos encuentros fue convincente. Las pacientes postoperatorias me parecían caricaturas de mujeres. Usaban tacones altos, maquillaje abundante y ropa llamativa; hablaban de cómo habían podido dar rienda suelta a sus inclinaciones naturales por la paz, la vida doméstica y la dulzura, pero sus manos grandes, sus nueces prominentes y sus rasgos faciales gruesos resultaban incongruentes (y lo serían aún más con la edad). Las psiquiatras que enviaba a hablar con ellas intuían a través del disfraz y las posturas exageradas. "Las mujeres se conocen entre sí", me dijo una, "y ese es un hombre".
Los sujetos antes de la cirugía me parecieron aún más extraños, ya que les costaba convencer a cualquiera que pudiera influir en la decisión de operarse. Primero, dedicaban una cantidad inusual de tiempo a pensar y hablar sobre sexo y sus experiencias sexuales; sus deseos y aventuras sexuales parecían obsesionarlos. Segundo, hablar de bebés o niños les despertaba poco interés; de hecho, parecían indiferentes a los niños. Pero tercero, y lo más sorprendente, muchos de estos hombres que afirmaban ser mujeres declararon que encontraban a las mujeres sexualmente atractivas y que se consideraban "lesbianas". Cuando les comentaba a quienes los defendían que sus inclinaciones psicológicas parecían más propias de hombres que de mujeres, recibía diversas respuestas, la mayoría en el sentido de que al hacer tales juicios estaba recurriendo a estereotipos sexuales.
Hasta 1975, cuando me convertí en jefe de psiquiatría del Hospital Johns Hopkins, solía mantenerme al margen de estos asuntos. Pero una vez que se me otorgó autoridad sobre todas las prácticas del departamento de psiquiatría, me di cuenta de que si permanecía pasivo, sería tácitamente cooptado para fomentar la cirugía de cambio de sexo en el mismo departamento que la había propuesto originalmente y aún la defendía. Decidí cuestionar lo que consideraba una mala práctica de la psiquiatría y exigir más información tanto antes como después de las operaciones.
Se presentaron dos cuestiones como objetivos de estudio. Primero, quería comprobar la afirmación de que los hombres que se habían sometido a una cirugía de reasignación de sexo encontraban solución a sus numerosos problemas psicológicos generales. Segundo (y esto era más ambicioso), quería comprobar si los bebés varones con genitales ambiguos que eran sometidos a una cirugía para convertirlos en niñas y criados como tales, como afirmaba la teoría (de nuevo de Hopkins), se adaptaban fácilmente a la identidad sexual que se les había asignado. Estas afirmaciones habían generado la opinión en los círculos psiquiátricos de que el "sexo" y el "género" eran cuestiones distintas: el sexo se determinaba genética y hormonalmente desde la concepción, mientras que el género se moldeaba culturalmente por las acciones de la familia y otras personas durante la infancia.
El primer problema fue más sencillo y solo requirió que yo animara a un miembro del profesorado, un experto en comportamiento sexual humano, a continuar su investigación. El psiquiatra y psicoanalista Jon Meyer ya estaba desarrollando un método para dar seguimiento a adultos que se habían sometido a cirugías de reasignación de sexo en Hopkins, con el fin de evaluar su nivel de beneficio. Descubrió que la mayoría de los pacientes a los que localizó años después de la cirugía estaban satisfechos con su decisión y que solo unos pocos se arrepentían. Sin embargo, en todos los demás aspectos, su estado psicológico apenas había cambiado. Tenían prácticamente los mismos problemas con las relaciones, el trabajo y las emociones que antes. La esperanza de que superaran sus dificultades emocionales y prosperaran psicológicamente no se había cumplido.
Los resultados demostraron que, así como estos hombres disfrutaban vistiéndose de mujer antes de la operación, también disfrutaban de vivir como mujeres después. Sin embargo, su integración psicológica no mejoró ni la convivencia con ellos se volvió más sencilla. Con estos datos, llegué a la conclusión de que Hopkins, en el fondo, estaba cooperando con una enfermedad mental. Pensé que los psiquiatras haríamos mejor en concentrarnos en tratar sus problemas mentales y no sus genitales.
Gracias a esta investigación, el Dr. Meyer pudo comprender mejor los trastornos mentales que impulsaban esta solicitud de un tratamiento inusual y radical. La mayoría de los casos se dividían en dos grupos muy diferentes. Un grupo estaba formado por hombres homosexuales con conflictos internos y sentimientos de culpa que veían en el cambio de sexo una forma de resolver sus conflictos sobre la homosexualidad, permitiéndoles comportarse sexualmente como mujeres con hombres. El otro grupo, en su mayoría hombres mayores, estaba formado por hombres heterosexuales (y algunos bisexuales) que encontraban una intensa excitación sexual al vestirse de mujer. Con el paso del tiempo, habían sentido la necesidad de añadir mayor verosimilitud a sus disfraces y, o bien buscaban o les sugerían, una transformación quirúrgica que incluiría implantes mamarios, amputación de pene y reconstrucción pélvica para asemejarse a una mujer.
Un estudio posterior de sujetos similares en los servicios psiquiátricos del Instituto Clark en Toronto identificó a estos hombres por la autoexcitación que experimentaban al imitar a mujeres sexualmente seductoras. Muchos de ellos imaginaban que sus exhibiciones podrían resultar sexualmente excitantes para los espectadores, especialmente para las mujeres. Esta idea, una forma de "sexo en la cabeza" (DH Lawrence), fue lo que provocó su primera aventura vistiendo ropa interior femenina y, finalmente, los condujo a la opción quirúrgica. Dado que la mayoría de ellos consideraba a las mujeres como objetos de su interés, se identificaron ante los psiquiatras como lesbianas. El término acuñado en Toronto para describir esta forma de desviación sexual fue "autoginefilia". Una vez más, llegué a la conclusión de que realizar una alteración quirúrgica en el cuerpo de estas personas desafortunadas equivalía a colaborar con un trastorno mental en lugar de tratarlo.
Esta información y la mejor comprensión de lo que habíamos estado haciendo nos llevaron a dejar de prescribir operaciones de cambio de sexo para adultos en Hopkins, para gran alivio, me complace decir, de varios de nuestros cirujanos plásticos que anteriormente habían sido obligados a realizar dichos procedimientos. Y con esta solución al primer problema, pude abordar el segundo: la práctica de asignar quirúrgicamente el sexo femenino a recién nacidos varones que al nacer presentaban genitales malformados, sexualmente ambiguos y graves defectos fálicos. Esta práctica, más propia del departamento de pediatría que del mío, preocupaba, sin embargo, a los psiquiatras, ya que las opiniones generadas en torno a estos casos contribuyeron a la idea de que la identidad sexual era una cuestión de condicionamiento cultural, más que algo fundamental de la constitución humana.
Diversas afecciones, afortunadamente raras, pueden provocar la formación anómala del tracto genitourinario durante la vida embrionaria. Cuando esto ocurre en un varón, la forma más sencilla de cirugía plástica para corregir la anomalía y lograr una apariencia estéticamente satisfactoria consiste en extirpar todos los órganos genitales masculinos, incluidos los testículos, y reconstruir, con los tejidos disponibles, una configuración labial y vaginal. Esta intervención proporciona a estos bebés malformados una anatomía genital de apariencia femenina, independientemente de su sexo genético. Partiendo de la premisa de que la identidad sexual del niño se definiría fácilmente según la apariencia genital si contaba con el apoyo familiar y cultural, los cirujanos pediátricos procedieron a construir genitales de apariencia femenina tanto para niñas con cromosomas XX como para varones con cromosomas XY, con el fin de que todos parecieran niñas, y debían ser criados como tales por sus padres.
Todo esto se realizó, por supuesto, con el consentimiento de los padres, quienes, angustiados por estas graves malformaciones en sus recién nacidos, fueron persuadidos por los endocrinólogos pediátricos y los psicólogos consultores para que aceptaran la cirugía de reasignación de género para sus hijos. Se les dijo que la identidad sexual de su hijo (es decir, su "género") simplemente se adaptaría al condicionamiento ambiental. Si los padres respondían consistentemente al niño como una niña ahora que su estructura genital se asemejaba a la de una niña, él aceptaría ese rol sin mayores dificultades.
Esta propuesta planteó a los padres una decisión crucial. Los médicos aumentaron la presión sobre la propuesta al señalarles que debían tomar una decisión con prontitud, ya que la identidad sexual de un niño se define alrededor de los dos o tres años. El proceso de inducción al rol femenino debía comenzar de inmediato, con el nombre, el certificado de nacimiento, los artículos para bebés, etc. Con los cirujanos preparados y los médicos confiados, los padres se encontraron ante una oferta difícil de rechazar (aunque, curiosamente, algunos padres rechazaron este consejo y decidieron dejar que la naturaleza siguiera su curso).
Pensaba que estas opiniones profesionales y las decisiones que se les imponían a los padres se basaban en anécdotas difíciles de verificar e incluso más difíciles de replicar. A pesar de la seguridad de sus defensores, carecían de un respaldo empírico sustancial. Animé a uno de nuestros psiquiatras residentes, William G. Reiner (quien ya estaba interesado en el tema porque antes de su formación en psiquiatría había sido urólogo pediátrico y había presenciado el problema desde la otra perspectiva), a que realizara un seguimiento sistemático de estos niños, en particular de los varones que se transformaron en mujeres en la infancia, para determinar el grado de integración sexual que alcanzaron en la edad adulta.
Los resultados fueron aún más sorprendentes que los del trabajo de Meyer. Reiner seleccionó la extrofia cloacal para un estudio intensivo, ya que era la mejor manera de poner a prueba la idea de que la influencia cultural desempeña un papel fundamental en la formación de la identidad sexual. La extrofia cloacal es una anomalía embrionaria que produce una grave malformación de la anatomía pélvica, de modo que la vejiga y los genitales se deforman gravemente al nacer. El pene masculino no se forma y la vejiga y el tracto urinario no se separan claramente del tracto gastrointestinal. Pero lo crucial para el estudio de Reiner es que el desarrollo embrionario de estos varones afectados no difiere hormonalmente del de los varones normales. Se desarrollan dentro de un entorno hormonal prenatal típico masculino, proporcionado por su cromosoma Y y por su función testicular normal. Esto expone a estos embriones/fetos en crecimiento a la hormona masculina testosterona, al igual que a todos los varones en el útero materno.
Aunque la investigación en animales había demostrado desde hacía tiempo que el comportamiento sexual masculino derivaba directamente de la exposición a la testosterona durante la vida embrionaria, este hecho no disuadió la práctica pediátrica de tratar quirúrgicamente a los bebés varones con esta grave anomalía mediante castración (amputación de los testículos y cualquier estructura genital masculina vestigial) y construcción vaginal, para que pudieran ser criados como niñas. Esta práctica se había vuelto casi universal a mediados de la década de 1970. Estos casos ofrecieron a Reiner la mejor prueba de los dos aspectos de la doctrina subyacente a dicho tratamiento: (1) que los humanos al nacer son neutrales en cuanto a su identidad sexual, y (2) que para los humanos son las influencias posnatales, culturales y no hormonales, especialmente las de la primera infancia, las que más influyen en su identidad sexual final. Los varones con extrofia cloacal eran modificados quirúrgicamente con regularidad para asemejarse a las mujeres, y se instruía a sus padres para que los criaran como niñas. Pero, ¿acaso el hecho de que hubieran tenido la exposición completa a la testosterona en el útero frustraría el intento de criarlos como niñas? Las respuestas podrían hacerse evidentes con el seguimiento minucioso que Reiner estaba llevando a cabo.
Antes de describir sus resultados, cabe señalar que los médicos que proponían este tratamiento para los varones con extrofia cloacal comprendían y reconocían que les estaban generando una serie de problemas físicos nuevos y graves. Estos bebés, por supuesto, carecían de ovarios y sus testículos eran amputados quirúrgicamente, lo que implicaba la necesidad de recibir hormonas exógenas de por vida. Además, la misma cirugía les privaba de cualquier posibilidad de fertilidad en el futuro. Era imposible preguntar al pequeño paciente si estaba dispuesto a pagar este precio. Los médicos que asesoraban a los padres consideraban que estas eran cargas aceptables para evitarles angustia durante la infancia por la malformación de sus genitales, y esperaban que pudieran desarrollarse sin conflictos durante su niñez y adolescencia.
Sin embargo, Reiner descubrió que estos varones modificados genéticamente casi nunca se sentían cómodos como mujeres una vez que tomaban conciencia de sí mismos y del mundo. Desde el comienzo de su vida lúdica activa, se comportaban espontáneamente como niños y eran claramente diferentes de sus hermanas y otras niñas, disfrutando de juegos bruscos pero no de muñecas ni de "jugar a las casitas". Más adelante, la mayoría de aquellos individuos que descubrieron que en realidad eran varones genéticos deseaban reconstituir sus vidas como varones (algunos incluso solicitaron reconstrucción quirúrgica y terapia hormonal masculina), y todo esto a pesar de los sinceros esfuerzos de sus padres por tratarlos como niñas.
Los resultados de Reiner, publicados el 22 de enero de 2004 en el New England Journal of Medicine, merecen ser relatados. Realizó un seguimiento a dieciséis varones genéticos con extrofia cloacal atendidos en Hopkins, de los cuales catorce fueron sometidos a una asignación neonatal a la feminidad en los ámbitos social, legal y quirúrgico. Los otros dos padres rechazaron el consejo de los pediatras y criaron a sus hijos como varones. Ocho de los catorce sujetos asignados como mujeres se habían declarado posteriormente varones. Cinco vivían como mujeres y uno vivía con una identidad sexual incierta. Los dos criados como varones habían permanecido varones. Los dieciséis tenían intereses típicos masculinos, como la caza, el hockey sobre hielo, el kárate y el bobsleigh. Reiner concluyó, a partir de este trabajo, que la identidad sexual seguía la constitución genética. Las tendencias de tipo masculino (juego vigoroso, excitación sexual por parte de las mujeres y agresividad física) seguían el desarrollo fetal intrauterino rico en testosterona de las personas que estudió, independientemente de los esfuerzos por socializarlas como mujeres después del nacimiento. Tras analizar los estudios de Reiner y Meyer, en el Departamento de Psiquiatría de Johns Hopkins concluimos que la identidad sexual humana está mayormente integrada en nuestra constitución por los genes que heredamos y la embriogénesis que experimentamos. Las hormonas masculinas sexualizan el cerebro y la mente. La disforia sexual —una sensación de malestar con el rol sexual propio— se presenta de forma natural en aquellos pocos varones que son criados como mujeres en un intento por corregir un problema estructural genital infantil. Un malestar aparentemente similar puede ser inducido socialmente en varones aparentemente normales desde el punto de vista constitucional, en asociación con (y presumiblemente provocado por) graves aberraciones conductuales, entre las que se encuentran las orientaciones homosexuales conflictivas y la notable desviación masculina ahora conocida como autoginefilia.
Está claro, entonces, que los psiquiatras debemos trabajar para disuadir a los adultos que buscan la reasignación de sexo quirúrgica. Cuando Hopkins anunció que dejaría de realizar estos procedimientos en adultos con disforia sexual, muchos otros hospitales siguieron su ejemplo, pero algunos centros médicos aún realizan esta cirugía. En Tailandia existen varios centros que la realizan "sin hacer preguntas" a cualquiera que tenga el dinero para pagarla y los medios para viajar a Tailandia. Esto me decepciona, pero no me sorprende, dado que algunos cirujanos y centros médicos pueden ser persuadidos a realizar casi cualquier tipo de cirugía cuando los pacientes con desviaciones sexuales los presionan, especialmente si estos pacientes encuentran un psiquiatra que los avale. El ejemplo más asombroso es el del cirujano en Inglaterra que está dispuesto a amputar las piernas de pacientes que afirman sentir excitación sexual al contemplar y exhibir muñones de piernas amputadas. En cualquier caso, en Hopkins sostenemos que la psiquiatría oficial tiene buenas pruebas para argumentar en contra de este tipo de tratamiento y debería comenzar a erradicar esta práctica en todas partes.
Para los niños con malformaciones congénitas, el enfoque más racional en este momento es corregir de inmediato cualquier defecto urológico grave que presenten, pero posponer cualquier decisión sobre su identidad sexual hasta mucho más adelante, criándolos según su sexo genético. Los profesionales sanitarios y los padres pueden esforzarse por que el niño comprenda que ciertos aspectos de su identidad sexual se irán definiendo a medida que crezca. Decidir qué hacer al respecto debe esperar a que el niño madure y comprenda su propia identidad.
Un cuidado adecuado, que incluya una buena crianza, implica ayudar al niño a superar las dificultades médicas y sociales que presenta su anatomía genital, protegiendo al mismo tiempo los tejidos que se puedan conservar, en particular las gónadas. Este esfuerzo debe continuar hasta que el niño comprenda mejor su rol en la vida, a medida que emerge como un individuo sexualmente diferenciado. Entonces, cuando el joven adquiera un sentido de responsabilidad sobre el resultado, podrá recibir apoyo para cualquier intervención quirúrgica que se desee. El consentimiento informado genuino proviene únicamente de la persona que vivirá con el resultado y no puede basarse en las decisiones de otros que creen tener la razón.
¿Cómo se están recibiendo estas ideas ahora? Creo que bastante bien. Los activistas transgénero (a menudo aliados con los movimientos de liberación gay) siguen defendiendo que sus miembros tienen derecho a cualquier cirugía que deseen y afirman que su disforia sexual representa una concepción genuina de su identidad sexual. Han protestado contra el diagnóstico de autoginefilia como mecanismo para generar demandas de operaciones de cambio de sexo, pero han ofrecido pocas pruebas para refutar dicho diagnóstico. Los psiquiatras están recabando historias sexuales más completas de quienes solicitan el cambio de sexo y están descubriendo más ejemplos de esta extraña propensión exhibicionista masculina.
Gran parte del entusiasmo por las soluciones rápidas para los defectos congénitos se desvaneció cuando se demostró que las anécdotas sobre el caso, muy publicitado, de un gemelo varón criado como niña eran falsas. El psicólogo a cargo ocultó, mediante información errónea, que el niño, a pesar de los esfuerzos de sus padres por tratarlo y criarlo como niña, había cuestionado constantemente dicho tratamiento, descubrió el engaño y recuperó su identidad de género. Lamentablemente, también desarrolló depresión mayor y, finalmente, se suicidó.
Creo que el tema del cambio de sexo en los hombres ya no es uno en el que haya mucho que decir a favor de la otra parte. Pero he aprendido por experiencia que el mayor desafío es lograr un consenso para buscar evidencia empírica que respalde las opiniones sobre el sexo y el comportamiento sexual, incluso cuando estas opiniones parecen irracionales a simple vista. Cabría esperar que quienes afirman que la identidad sexual no tiene base biológica o física presentaran más pruebas para persuadir a los demás. Pero, como he comprobado, existe un profundo prejuicio a favor de la idea de que la naturaleza es totalmente maleable.
Sin una postura definida sobre lo que es inherente a la naturaleza humana, cualquier manipulación de la misma puede justificarse como legítima. Una práctica que aparentemente ofrece a las personas lo que desean —y lo que algunas están dispuestas a exigir— resulta difícil de combatir con la experiencia y el criterio profesional habituales. Incluso los ensayos controlados o los estudios de seguimiento rigurosos para asegurar que la práctica en sí no sea perjudicial suelen encontrar resistencia y sus resultados, rechazo.
He presenciado un gran daño causado por la reasignación de sexo. Los niños, transformados de su constitución masculina a roles femeninos, sufrieron angustia y sufrimiento prolongados al experimentar sus actitudes naturales. Sus padres solían vivir con culpa por sus decisiones, dudando de sí mismos y avergonzados por la manipulación, tanto quirúrgica como social, que habían impuesto a sus hijos. En cuanto a los adultos que acudieron a nosotros afirmando haber descubierto su verdadera identidad sexual y haber oído hablar de las operaciones de cambio de sexo, los psiquiatras nos hemos distraído del estudio de las causas y la naturaleza de sus desorientaciones mentales al prepararlos para la cirugía y para una vida en el sexo opuesto. Hemos malgastado recursos científicos y técnicos y dañado nuestra credibilidad profesional al colaborar con la locura en lugar de intentar estudiarla, curarla y, en última instancia, prevenirla.
Paul McHugh es Profesor Distinguido de Psiquiatría en la Universidad Johns Hopkins.
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